Köszvény
Dr. Barna Judit
Revita Rendelő, Budapest
Medicus Anonymus 2010/3–4.
Kis történelmi áttekintés
Kezdeném a szokásossal: már a régi görögök az i.e. az V. században
leírták a láb I. ujj (öregujj) MTP (metatarzo-falangeális) ízületének
akut gyulladását, és podagrának nevezték el. A középkorban és később
is tudósokat és híres embereket foglalkoztatott e kínzó kór, főleg, mert
szenvedtek tőle. Pl.: Rotterdami Erasmus barátjának, Morus Tamásnak
írta: „Neked veseköved van, nekem köszvényem: két nővért vettünk
feleségül.” Thomas Sydenham (1624–1689) többek között azt írja,
hogy a podagrát olyanok kapják meg, akik bőségesen esznek, isznak,
piknikus alkatúak, általában a jómódúak, és nem a szegények, és inkább
az okosak, mint a balgák. Szóval, a XVIII. században az angoloknál a
köszvény státuszszimbólumnak számított.
A köszvény népies magyar neve a csúz, de evvel illetnek minden fájdal-
mas, gyulladással járó reumatikus ízületi bántalmat. (l. Pallas Lexikon)
Végül a XX. század közepén megoldódott a gyógyíthatatlannak vélt
ízületi gyulladás rejtélye, amikor fény derült az anyagcsere-betegség
lényegére, mely a helyes oki terápiához vezetett.
Definició
Ehhez két fogalmat kell tisztázni:
Mi a kristályartropátia?
Az ízületekben és más mozgásszervi képletekben mikrokristályok
rakódnak le, melyek bizonyos körülmények között gyulladásos reakciót
és ízületi károsodást okoznak. Legnagyobb jelentősége a húgysavkris-
tálynak (mononátrium-urát-monohidrát) van, de az elkülönítés miatt
ismernünk kell a kálcium-pirofoszfát-dihidrát-kristályt (CPPD) és főleg
a vállban lerakódó hidroxiapatit-kristályt.
Mit jelent a metabolikus artropátia?
A mikrokristályok képződése a purin- és más anyagcserezavarok
következménye, ezért nevezzük ízületi anyagcsere-betegségnek.
A köszvény (arthritis urica) az ízületben és környékén lévő szövetek-
ben kicsapódott nátrium-urát-monohidrát-kristályok okozta rohamszerű
ízületi gyulladással járó megbetegedés. Kialakulásában fontos szerepe
van a hiperurikémiának, de ez önmagában még koránt sem jelent
köszvényt.
Epidemiológia
90%-ban középkorú férfiak betegsége, 10%-ban posztmenopauzában
lévő nőkön fordul elő. Hazai felmérések szerint mintegy 25 000 beteggel
számolhatunk, de ez a szám biztosan emelkedőben van a civilizációs
ártalmak, az alkoholfogyasztás és a diuretikumok széleskörű alkalma-
zásának következtében.
Etiopatogenezis
A purinanyagcsere végterméke a húgysav. A purinbázisok (adenin, gu-
anin, majd hipoxantin, xantin) 20%-a a táplálékkal kerül be a szervezetbe
(exogén), 80%-a a nukleinsavak lebontásából (endogén) származik.
A folyamat több lépcsőben, több ismert enzim közreműködésével megy
végbe, majd a xantin-oxidáz hatására a xantinból húgysav lesz. A húgy-
sav kiválasztás 2/3-a a vesén át, 1/3-a a gyomor-bél traktuson keresztül
történik. A vér húgysavtartalma a képzés és a kiválasztás egyensúlyán
alapszik. Ha csökken a kiválasztás (ez a lényegesen gyakoribb eset), vagy
nő a képzés, magasabb lesz a szérum húgysavszintje, mint 420 μmol/l.
A hiperurikémia és a köszvény osztályozása
A: Primer:
1. ismeretlen genetikai rendellenességek, enzimdefektusok miatt
fokozott húgysavképződés (10%)
2. csökkent renális húgysavkiválasztás (90%)
B: Szekunder:
1. tumorok, mielo- és limfoproliferatív betegségek
2. elhízás, magas trigliceridszint
3. hipertónia
4. súlyos veseelégtelenség
5. gyógyszerhatás: tiazid diuretikumok, kis dózisú szalicilát
6. alkohol
7. diabetes mellitus
A klinikai gyakorlatban nem mindig lehet szétválasztani a primer és
a szekunder formákat, ugyanis igen gyakran keverednek. A köszvény
rizikója a húgysavszint emelkedésével együtt nő, de a magas húgysav-
szintű egyéneknek csak a 20%-a lesz köszvényes.
Még nem tudjuk pontosan, hogy mi okozza a krisztallizációt, és
mi indítja be a gyulladásos kaszkádot, mindenesetre számos tényező
befolyásolhatja, és egyéni különbségek is vannak. Ilyen pl. az alacsony
hőmérséklet, az ízület dehidrációja (éjszaka vagy vízhajtó hatására),
trauma, stressz, nagy mennyiségű purint tartalmazó étel, alkohol stb.
Klinikai tünetek
Akut köszvényes roham: rendszerint hajnalban, órák alatt alakul ki,
az esetek 75%-ában az öregujjon (I. MTP ízület), rossz közérzettel,
gyakran lázzal jár. A bőr lilásvörös, duzzadt és forró, hozzáérni sem
lehet, annyira fáj.
Ez a podagra, de bármely más ízületet is megtámadhat, sőt, leírtak
már hasban, szemben, gégében is rohamot.
A kiváltó tényezők illusztrálására saját betegem esetét ismertetem:
január 2-án reggel, jobb lábára sántító (nemcsak azért, mert nem tudott
rá cipőt felhúzni), fájdalomtól eltorzult arcú, álmatlanságtól égő szemű,
középkorú férfi jelent meg. Öregujján a fent leírt típusos podagra volt
látható. Elmondta, hogy szilveszterkor vadászott barátaival, legalább
15 km-t gyalogolt (hideg hatás, trauma), és lőtt egy szarvast, majd
megsütötték és sok alkohol kíséretében mind megették (a vadhús magas
purintartalmú étek + alkohol).
A roham néhány nap, esetleg 1–2 hét alatt magától is elmúlik. 1 éven
belül általában megismétlődik, de 10–11%-ban soha többet nem je-
lentkezik.
Ismétlődő rohamok: különböző lokalizációjú gyulladások és tünet-
mentes időszakok váltják egymást. Ekkor már egyszerre több ízület is
megbetegedhet.
Krónikus köszvény: a rohamok megszűnnek, helyette aszimmetrikus,
deformáló poliartritisz képe alakul ki, melyet sokszor nehéz az RA-tól
megkülönböztetni. Az esetek 15%-ában tofusok jelennek meg a kötő-
szövetben vagy a csontban. A borsónyi, mogyorónyi kemény képletek
leggyakrabban a könyökön, a kézujjakon, a fülkagylón és az Achilles-ín
felett láthatók.
Ha kifekélyesedik, fehér váladék van a tetején. A tofus az urátkristá-
lyok által kiváltott gyulladásos, granulációs szövet, melybe másodla-
gosan kalcium rakódik le. Gyakori az urátkő okozta nefrolitiázis,
nefro pátia, recidiváló pielonefritisz. Súlyosbítják a klinikai képet a
társbetegségek: hipertónia, hiperkoleszterinémia, hiperlipidémia,
obezitás, II-es tipusú diabetes mellitus, tehát elsősorban a metabolikus
szindróma.
Diagnózis
A köszvény diagnózisának abszolút kritériuma az urátkristályok
kimutatása a punkcióval nyert szinoviális folyadékból.
Relatív kritériumok:
– Egynél több típusos, rohamszerű monartritisz az anamnézisben
– Colchicin adására 24 órán belül lényeges javulás következik be
– Oligoartritisz
– Egyoldali fájdalom és duzzanat az I. MTP ízületben
– A monartritisz gyors és teljes gyógyulása
– Tofus jelenléte
– Magas szérumhúgysavszint
Radiológiai elváltozások csak később alakulnak ki, de akkor igen
jellemzőek: az ízületi végeken, a csontban „lyukasztóvas-szerű”, kerek
felritkulások láthatók, emellett eróziók, súlyos esetben a láb és kéz kis-
ízületeinek teljes pusztulása látható. (Ma már szerencsére – a korszerű
kezelés mellett – ritkán láthatóak ilyen súlyos elváltozások.)
Laboratóriumi leletek: a roham alatt a szérum húgysav gyakran
normális, de feltehetőleg a roham előtt magas, és ekkor csapódik ki az
urátkristály a szinoviális folyadékban.
A szérum húgysav pontos értéke csak rohammentes állapotban, 3
napos purinszegény és alkoholmentes diéta, valamint a diuretikumok
elhagyása után határozható meg.
Fokozott húgysavképződésre utal a 24 órás gyűjtött vizeletben a magas
húgysavtartalom (norm: 2,4–4,8 mmol/die).
Jellemző még a magas vörösvértest-süllyedés, magasabb CRP és
leukocitózis.
Differenciáldiagnosztika
Az akut rohamot el kell különíteni a következőktől:
– erysipelas
– phlegmone
– infekciózus ízületi gyulladás
– trombózis
– egyéb kristályartropátiák
A krónikus köszvény utánozhat:
– RA-t (reumatoid artritiszt)
– Heberden artrózist
– Szeronegatív spondilartritiszt
Terápia
Akut roham esetén: pihentetés, hideg borogatás, gyulladás csökken-
tése. A colchicin (őszi kikericsből származik) a köszvényes gyulladást
csökkenti, ezért, ha 3×1 mg 24 óra alatt eredményes, akkor ez a diagnó-
zisunkat is megerősíti. Újabb roham megelőzésére is alkalmas néhány
hónapig 3-szor 0,5 mg szedése.
Fontos helye van a nem szteroid gyulladáscsökkentőknek, melyek
szintén gyors enyhülést eredményeznek. A duzzadt, folyadékkal telt
ízület (pl. térd) punkciója és intraartikuláris szteroid adása szintén igen
hatásos.
A köszvény mint anyagcsere-betegség kezelésének lényege a
hiperurikémia megakadályozása, vagyis a szérumhúgysavszint 360
mikromol/l alatt tartása. Ez egyben a megelőzés lényege is, hiszen így
– csökkentjük a rohamok számát,
– megakadályozzuk az ízületi károsodások kialakulását,
– az urátkövesség és vesekárosodás kialakulását,
– a tofusok kifejlődését,
– a társbetegségek rizikóját csökkentjük.
Sajnos, a húgysavkiválasztást fokozó gyógyszerek jelenleg nem
kaphatók (probenicid), így a legáltalánosabb gyógyszer a képzést gátló
allopurinol, mely a xantinoxidáz enzimet blokkolja. Ez a roham keze-
lésére nem alkalmas!
Általában 100 mg napi dózissal érdemes kezdeni a beállítást, és csak,
ha nem elegendő, akkor szükséges a 200 mg-os vagy a 300 mg-os depot
készítmény rendszeres adása. A vese védelme miatt ajánlott a bőséges
folyadékfogyasztás és a vizelet lúgosítása. Súlyos májlézió vagy aller-
gia esetén febuxostat (a xantin-oxidáz enzim nem purinanalóg gátlója)
adása javasolt.
Diéta
Megint a XVII. századi tudóst, Sydenhamot idézem, aki étrendi elő-
írását így zárja: „Ami nem szükséges a test táplálásához, az a betegséget
táplálja.”
Alkohol nagyobb mennyiségben tilos, roham esetén teljes absztinencia
javasolt!
Roham esetén nem szabad az ún. magas purintartalmú ételeket enni:
belsőségek, húsleves, szardínia, kocsonya, füstölt húsok, vadhús, disz-
nótoros, liba és a pulykahús.
A csokoládé, tea és a kávé metilpurinokat tartalmaznak, amelyek nem
bomlanak le húgysavra, ezért fogyaszthatók.
Társbetegségek kezelése
Nem lehet eléggé hangsúlyozni a köszvényes vagy „csak” hiperuri-
kémiás betegek gondozásában a helyes táplálkozás és életmód jelentőségét.
Testsúlycsökkentés, a magas purintartalmú ételek, alkohol kerülése, test-
mozgás, egészséges táplálkozás és sok folyadék bevitele a beteg feladata,
amellyel megelőzheti a progressziót, sőt egyes kórformák kialakulását is.
A gyógyszerek kiválasztásában érdemes olyan szert választani, melyek
a társbetegségre is hatnak. Pl.: a fenofibrát a trigliceridet csökkentő szer,
de emellett fokozza a húgysav kiválasztását, az angiotenzin II-receptor
bénító losartan vérnyomáscsökkentő és urikozuriás készítmény, és
lúgosítja a vizeletet.
Hogy a cerebrovaszkuláris kórképekben, elsősorban a hipertóniában,
mi a hiperurikémia kialakulásának a mechanizmusa, még nem tudjuk
pontosan, de az ún. rizikóbetegségek gyanúja esetén érdemes célzott
szűrést végezni a magas húgysavszintre.
